Modulo d'iscrizione, GimondiBike - Iseo, 25 settembre 2011

GimaSport Asd 
Indirizzo: via G. da Campione, 24/c - 24 124 Bergamo (Italy)
Telefono: +39 035 211721 Fax: +39 035 4227971 E-mail: info@gimondibike.it

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Allegare fotocopia del versamento della quota d'iscrizione. Compilare il modulo d'iscrizione, dopo aver letto attentamente il regolamento

       
Cognome Nome
Sesso M     F   Data di nascita 19
Indirizzo   Professione
Città   CAP   Prov.
Nazione   Tel. Cell.
Società   Codice Società
Ente   N° tessera
Email   CATEGORIA: La categoria è riportata sul tesserino della federazione sportiva.
     
 

QUOTA D'ISCRIZIONE


Euro 28,00 + Euro 10,00 (per la cauzionale del chip TDS)
 

Euro 28,00 + Euro 10,00 + Euro 5,00 (per la cauzionale del chip TDS + Copertura assicurativa multirischi infortuni F.C.I)

 

MODALITÀ DI PAGAMENTO

Contante, direttamente presso la Segreteria Organizzativa

Bonifico bancario intestato a Gimasport c/o Credito Bergamasco - Largo Porta Nuova, 1 - 24121 Bergamo (Italy)  Codice IBAN: IT76G0 333611 101000 000038 383 (per bonifici dall'estero codice SWIFT: CREBIT 22)

Versamento su conto corrente postale, solo per atleti residenti in Italia, intestato GimaSport  - Via G. Da Campione, 24/c - 24124 Bergamo - N. 87596490

La quota comprende:
T-shirt Ufficiale GimondiBike, numero gara dorsale e frontale, magazine/programma e materiali informativi, quota associativa, servizio di cronometraggio (con tempi parziali e finale), noleggio del Chip di Cronometraggio TDS (Classifica Finale, Classifica Prova Speciale Contadi Castaldi, Classifica Cronoscalata Madonna del Corno) , diploma di partecipazione (personalizzazione direttamente dal sito ufficiale), Borraccia e integratori Bracco Sport, Confezione Pasta, bottiglietta Acqua Lauretana, copia quotidiano Giornale di Brescia, buono pasta party, buono agevolato pasta party accompagnatore, assistenza medica, assistenza meccanica (esclusi pezzi di ricambio), rifornimenti, docce, ristoro finale, spedizione risultati tramite Sms ed e-mail e la partecipazione al sorteggio di 50 splendidi premi. Ulteriori 10 premi a sorteggio verranno riservati esclusivamente alla categoria Escursionisti. Inoltre, a tutte le donne prodotti bellezza e benessere.
 

Per i pagamenti tramite bonifico bancario o postale è obbligatorio specificare nella causale i dati dell’iscritto o degli iscritti.
Accetto i termini di partecipazione. Con la firma dichiaro di conoscere e rispettare il regolamento della GimondiBike 2011 pubblicato integralmente sul sito Internet www.GimondiBike.it, tutti gli sponsor dell’evento, tutte le amministrazioni e enti dell’evento, i rispettivi rappresentanti, di accettare tutti i presenti e futuri reclami o responsabilità di ogni tipo derivanti dalla mia partecipazione all’evento. Concedo la mia autorizzazione a tutti gli enti sopra elencati ad utilizzare fotografie, nastri, video, immagini all’interno di siti web e qualsiasi cosa relativa alla mia partecipazione all’evento per qualsiasi legittimo utilizzo senza remunerazione. Le informazioni personali saranno trattate ai sensi del Codice in materia dei dati personali.

  Firma: ____________________________________
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