Modulo d'iscrizione, GimondiBike - Iseo, 26 settembre 2010

GimaSport Asd 
Indirizzo: via G. da Campione, 24b - 24 124 Bergamo (Italy)
Telefono: +39 035 211721 Fax: +39 035 4227971 E-mail: info@gimondibike.it

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Allegare fotocopia del versamento della quota d'iscrizione.
Compila il modulo d'iscrizione, dopo aver letto attentamente il regolamento
Chiusura iscrizioni: Giovedì 9 settembre 2010

       
Cognome Nome
Sesso M     F   Data di nascita 19
Indirizzo   Professione
Città   CAP   Prov.
Nazione   Tel. Cell.
Società   Codice Società
Ente   N° tessera
Email   CATEGORIA: La categoria è riportata sul tesserino della federazione sportiva.
     
 

QUOTA D'ISCRIZIONE


Euro 28,00 + Euro 10,00 (per la cauzionale del chip TDS)
 

Euro 28,00 + Euro 10,00 + Euro 5,00 (per la cauzionale del chip TDS + Copertura assicurativa multirischi infortuni F.C.I)

 

MODALITÀ DI PAGAMENTO

Contante, direttamente presso la Segreteria Organizzativa

Bonifico bancario intestato a Gimasport c/o Credito Bergamasco - Largo Porta Nuova, 1 - 24121 Bergamo (Italy)  Codice IBAN: IT76G0 333611 101000 000038 383 (per bonifici dall'estero codice SWIFT: CREBIT 22)

Versamento su conto corrente postale, solo per atleti residenti in Italia, intestato GimaSport  - Via G. Da Campione, 24/b - 24124 Bergamo - N. 87596490

La quota comprende:
T-shirt Ufficiale GimondiBike, numero gara dorsale e frontale, magazine/programma e materiali informativi, quota associativa, servizio di cronometraggio (con tempi parziali e finale), noleggio del Chip di Cronometraggio TDS, diploma di partecipazione (personalizzazione direttamente dal sito ufficiale), Borraccia e integratori Bracco Friliver Energy, Confezione Pasta, bottiglietta Acqua, copia quotidiano Giornale di Brescia, buono pasta party, buono agevolato pasta party accompagnatore, assistenza medica, assistenza meccanica (esclusi pezzi di ricambio), rifornimenti, docce, ristoro finale, spedizione risultati tramite Sms ed e-mail e la partecipazione al sorteggio di 50 splendidi premi. Ulteriori 10 premi a sorteggio verranno riservati esclusivamente alla categoria Escursionisti. Inoltre, a tutte le donne prodotti bellezza e benessere.
 

DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITÀ Dichiaro di conoscere e rispettare il regolamento della GimondiBike 2010 pubblicato sul sito Internet www.gimondibike.it, secondo le normative vigenti U.C.I. e F.C.I. e di aver compiuto 18 anni nel giorno della GimondiBike; dichiaro di essere in possesso del certificato medico di idoneità sportiva agonistica in corso di validità al 26 settembre 2010. So che partecipare alla GimondiBike 2010 e/o agli eventi sportivi in generale e potenzialmente un’attività a rischio. Dichiaro, inoltre, di iscrivermi volontariamente e mi assumo tutti i rischi derivanti dalla mia partecipazione all’evento: cadute, contatti con veicoli, con altri partecipanti, spettatori o altro, condizione di tempo, incluso caldo torrido, freddo estremo e/o umido, traffico e condizioni della strada, ogni tipo di rischio ben conosciuto e da me valutato. Essendo a conoscenza di quanto sopra, considerando l’accettazione della mia iscrizione, io, per mio conto e nell’interesse di nessun altro, sollevo e libero il Comitato Organizzatore della GimondiBike 2010 , la GimaSport asd, gli enti promotori, l’Amministrazione Comunale di Iseo, l’Amministrazione Provinciale di Brescia, l’Amministrazione Regionale della Lombardia, le amministrazioni dei comuni interessati dal passaggio della GimondiBike, tutti gli Sponsor dell’evento, i rispettivi rappresentanti, successori, funzionari, direttori, membri, agenti ed impiegati delle Società sopra citate, di tutti i presenti e futuri reclami o responsabilità di ogni tipo, conosciuti o sconosciuti, derivati dalla mia partecipazione all’evento. Una volta accettata l’iscrizione alla GimondiBike 2010, la quota di partecipazione non e rimborsabile, anche in caso di disdetta. Concedo la mia autorizzazione a tutti gli enti sopra elencati ad utilizzare fotografie, nastri, video, immagini all’interno di siti web e qualsiasi cosa relativa alla mia partecipazione all’evento per qualsiasi legittimo utilizzo senza remunerazione”..
NORMATIVA TRATTAMENTO DATI Informativa ai sensi dell’articolo 13 del D.L.vo 30 giugno 2003, n. 196 si informa: a) che i dati contenuti nella scheda di iscrizione sono richiesti per l'iscrizione, per preparare l’elenco dei partecipanti, la classifica, l’archivio storico, per espletare i servizi dichiarati nel regolamento e per l’invio di materiale informativo della GimondiBike 2010 o dei suoi partner; b) che le conseguenze del mancato conferimento dei dati o delle informazioni di cui sopra consistono nella non ammissione alla manifestazione; c) che i diritti dell’interessato in relazione al trattamento dei dati personali sono elencati all’articolo 7 del citato D.L.vo n. 196/03”. In qualsiasi momento l’interessato potrà consultare, modificare, cancellare gratuitamente i propri dati scrivendo al responsabile del trattamento dei dati personali presso GimaSport Asd - Via G. da Campione, 24 - 24124 Bergamo

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